Facharzt für Strahlentherapie
Wunden, die nicht heilen (definiert als Wunden, die nach 12 Wochen im Allgemeinen noch nicht verheilt sind), werden als chronische Wunden bezeichnet. Sie betreffen vor allem ältere Menschen und Diabetiker. Die Haut älterer und diabetischer Menschen ist anfälliger für Verletzungen, da sie eine Atrophie durchläuft, die mit einer veränderten Hautbarriere und einer verminderten Feuchtigkeitsversorgung einhergeht. Sowohl das Altern als auch Diabetes führen zu einem allmählichen Verlust der Hautmatrix, mit entsprechenden Veränderungen der Gewebemechanik, einem Verlust der Elastizität und einer erhöhten Anfälligkeit für Reibungsschäden.
Bei älteren Patienten mit Durchblutungsstörungen in den Beinen können schon Bagatellverletzungen zu einer chronischen Wunde führen, wie z.B. kleine Stoßwunden bei der Gartenarbeit, eine Risswunde beim Rosenstrauch oder ein aufgekratzter Insektenstich.
Bei Diabetikern finden sich häufig offene Druckstellen an den Füßen, da viele Diabetiker eine Neuropathie entwickeln – was bedeutet, dass die Nerven nicht mehr entsprechende Schmerzsignale senden, wenn der Schuh drückt. Es bilden sich Blasen an den Druckstellen, wie zum Beispiel am Großzehenballen, die aufbrechen und in chronische Wunden übergehen können.
Ein Faktor, der bei der Pathologie von Wunden bei älteren Menschen und Diabetikern eine große Rolle spielt, ist die zelluläre Seneszenz. Mitotische Zellen werden seneszent und proliferieren nicht mehr. Seneszente Zellen entwickeln einen hypersekretorischen Phänotyp und produzieren ein Sekretom, das reich an proinflammatorischen Zytokinen und gewebeabbauenden Proteasen ist. Das chronische Wundmilieu ist aufgrund des hohen Entzündungsniveaus und des oxidativen Stresses die perfekte Plattform für die Induktion seneszenter Zellen.
Ein wesentlicher Faktor für die Wundpathologie ist eine übermäßige Entzündung, die durch die fortgesetzte Zerstörung des Wundgewebes die Chronifizierung aufrechterhält. Chronische Wunden zeichnen sich durch eine hohe Anzahl von Langerhans-Zellen, Neutrophilen, proinflammatorischen Makrophagen und Proteasen aus, die mit dem Schweregrad des klinischen Ulkus in Verbindung stehen. Neben einer erhöhten Infiltration spezifischer Immunzell-Subpopulationen ist auch die pathologische Immunzellfunktion gestört, was insgesamt zu einer schlechten Heilung beiträgt. Hier sind Neutrophile übermäßig darauf programmiert, neutrophile extrazelluläre Fallen zu produzieren, die zytotoxisch sind und die Wundheilung verzögern.
Diabetische Makrophagen weisen eine gestörte Efferozytose apoptotischer Zellen, eine beeinträchtigte Phagozytose von Bakterien und eine verminderte Fähigkeit zur Polarisierung in einen entzündungshemmenden Zustand auf. Selbst vor der Ulzeration weist die Haut von Diabetikern eine höhere Anzahl von Mastzellen und Makrophagen auf, die in einen proinflammatorischen Zustand versetzt sind. Im Gegensatz dazu sind die T-Zell-Rezeptor-Vielfalt und die Anzahl der CD4+ T-Zellen bei diabetischen Fußgeschwüren reduziert.
Zusammen verhindern diese abnormalen Eigenschaften der Immunzellen chronischer Wunden nicht nur den Übergang von der Entzündung zur Heilung, sondern erhöhen auch die Anfälligkeit für Infektionen erheblich. Eine verstärkte Entzündung kann auch aufgrund einer chronischen Wundinfektion bestehen bleiben, wodurch die Wunde in einem kontinuierlichen Kreislauf aus Infektion, Entzündung und unzureichender Heilung verbleibt.
Die Zellschädigung beschränkt sich nicht nur auf Entzündungen, sondern erstreckt sich auch auf die Reepithelisierung und die Hauterneuerung. Nicht heilende diabetische Fußgeschwüre sind typischerweise durch einen hyperkeratotischen und parakeratotischen epidermalen Wundrand gekennzeichnet.
Anhaltende Hyperglykämie bei Diabetes trägt direkt zu einer gestörten Wundheilung bei, beeinträchtigt die Leukozytenfunktion und induziert zelluläre Seneszenz. Unkontrollierter Diabetes verursacht langfristige Schäden an der Mikrovaskulatur, was zu lokaler Gewebehypoxie, arterieller Vaskulopathie und/oder Neuropathie der unteren Extremitäten führt – allesamt extreme Risikofaktoren für die Entstehung chronischer Wunden.
Das Vorhandensein und Fortbestehen einer Wundinfektion ist ein wesentlicher Faktor für die Chronifizierung von Wunden. In chronischen Wunden wird eine hohe Konzentration häufiger Wundpathogene wie Staphylococcus aureus und Pseudomonas aeruginosa festgestellt, wobei das mikrobielle Profil einer Wunde in engem Zusammenhang mit dem Heilungsergebnis steht. Diese Erreger entwickeln sich häufig zu polymikrobiellen Aggregaten (Biofilmen), die von einer schützenden Matrix aus extrazellulären polymeren Substanzen umgeben sind, die ihnen Resistenz gegen herkömmliche Antibiotika und die Abwehrkräfte des Wirts verleihen.
Die Mikrobiomprofile alter und diabetischer Haut unterscheiden sich erheblich von denen junger und nicht-diabetischer Haut und weisen in beiden Fällen eine verringerte α-Diversität auf. Obwohl eine kritische Wundbesiedlung als Folge einer unzureichenden Funktion der Immunzellen, einer schlechten Durchblutung und des Vorhandenseins einer anhaltend offenen Wunde auftritt, ist es wahrscheinlich, dass alte und diabetische Haut aufgrund eines veränderten Mikrobioms von Natur aus anfällig für Infektionen ist.
Bei diabetischen Fußgeschwüren beginnt die lokale Behandlung häufig mit einem Debridement, der Entfernung von nekrotischem, infiziertem oder hyperkeratotischem Gewebe durch chirurgische oder weniger invasive Verfahren. Die Entfernung des chronischen Gewebes bis zur weniger betroffenen Epidermis löst zwar eine akute Verletzungsreaktion aus, soll aber auch normale Reparaturprozesse anstoßen. Die Wunden werden dann mit Kochsalzlösung oder einer antibakteriellen Lösung gespült und mit einem maßgeschneiderten Verband versorgt. Moderne Verbände verfügen über eine Vielzahl von Materialeigenschaften, die die Gewebereparatur unterstützen, und enthalten Substanzen mit bekannter heilungsfördernder oder antimikrobieller Wirkung.
Ein wesentlicher Faktor für die Hartnäckigkeit chronischer Wunden ist eine anhaltende, antibiotikaresistente Biofilm-Infektion. Herkömmliche nicht-antibiotische antimikrobielle Mittel wie Silbersalze lindern die bakterielle Belastung, sind jedoch für den Wirt zytotoxisch, während moderne Formulierungen (z. B. Nanopartikel) eine geringere Zytotoxizität aufweisen und möglicherweise auch die Wundheilung fördern.
Die meisten antimikrobiellen Mittel haben eine breite Wirkung und zielen nicht auf bestimmte pathogene Arten und Stämme ab. Dies ist wichtig, da kommensale Bakterien eine positive Rolle bei der Wundheilung spielen und im Gegensatz zu ihren pathogenen Gegenstücken keine anhaltende Verzögerung der Heilung bei diabetischen Wunden verursachen.
Die meisten Behandlungen konzentrieren sich auf die bakterielle Komponente der Infektion, aber auch die Pilzvielfalt von Wunden steht in Zusammenhang mit dem Heilungsergebnis.