Facharzt für Strahlentherapie
Ein diabetisches Fußgeschwür wird gemäß der Internationalen Arbeitsgruppe für diabetische Fußsyndrome (IWGDF) als Verletzung der Haut am Fuß definiert, die die Epidermis, die oberste, verhornende Epithelschicht der Haut, und einen Teil der Dermis, die kollagenfaserreiche, bindegewebige Hautschicht, die der Epidermis untergelagert ist, und die auch als Lederhaut bezeichnet wird, umfasst.
Bei Menschen mit Diabetes Mellitus kann dies mit einer Infektion, Ulzeration oder Zerstörung von Gewebe des Fußes in Verbindung mit Neuropathie und/oder einer peripheren Arterienerkrankung in den unteren Extremitäten einhergehen.
Ein diabetisches Fußgeschwür ist das Ergebnis eines Bruchs der Hautbarriere mit anschließender Erosion des darunter liegenden subkutanen Gewebes. In schweren Fällen kann sich der Bruch bis zu Muskeln und Knochen ausdehnen. Die Entwicklung einer Ulzeration kann auf eine beeinträchtigte arterielle Blutversorgung, Neuropathie, muskuloskelettale Deformitäten oder eine Kombination dieser Faktoren zurückgeführt werden.
Wenn der Wundheilungsprozess beeinträchtigt ist und die Wunde fortschreitet, steigt das Risiko einer Infektion und Amputation. Débridement gilt als wirksame Maßnahme, um die Heilung von Fußgeschwüren zu beschleunigen und das Risiko schwerwiegender Komplikationen zu verringern.
Ein diabetisches Fußgeschwür gilt als multifaktoriell in seiner Ätiologie. Die Wundheilung und der Wundverschluss tragen dazu bei, die Hämostase wiederherzustellen, die Barrierefunktion der Haut zu erhalten, um Infektionen zu verhindern, und die allgemeine Schutzfunktion der Haut aufrechtzuerhalten.
Die Wundheilung eines diabetischen Fußgeschwürs verläuft wie andere Wundheilungen in 4 Phasen: (1) Hämostase-/Gerinnungsphase, (2) Entzündungsphase, (3) Proliferationsphase, (4) Reifungs-/Umbauphase.
Probleme bei der Wundheilung werden bei Diabetikern als multifaktoriell angesehen. Zu diesen Faktoren gehören: vaskuläre Insuffizienz, periphere Neuropathie, Immunsuppression und Infektion.
Diese Probleme können häufiger auftreten, wenn nicht lebensfähiges Gewebe vorhanden ist (was zu einem erhöhten Infektionsrisiko und einer verzögerten Wundheilung beiträgt), wenn geraucht wird (was zum Risiko einer peripheren arteriellen Insuffizienz beiträgt) und bei einem schlechten Ernährungszustand (unzureichende Proteine/Nährstoffe, die für die Wundheilung erforderlich sind).
Es wird angenommen, dass diese Probleme in Kombination dazu beitragen, dass die Wunde in der Entzündungsphase des Heilungsprozesses stecken bleibt.
Die Entstehung einer Wunde geht mit einer geringfügigen Verletzung oder Schädigung des Weichgewebes einher, die durch die oben genannten Faktoren noch verstärkt wird. Das Trauma kann durch einen eingewachsenen Zehennagel, durch Reibung, mechanische Scherkräfte, direkten Druck oder penetrierende Gewebeverletzungen, einschließlich scharfer oder stumpfer Traumata, verursacht werden.
Erkrankungen der Blutgefäße, einschließlich arterieller und venöser Gefäße, sind eine Hauptursache für Komplikationen bei Diabetes und können die Wundheilung von diabetischen Fußgeschwüren erschweren. Bei mehr als 50 % der Männer und Frauen mit Diabetes ist kein Fußpuls tastbar.
Beim Gesunden gibt es 2 Fußpulse, die man tasten kann. Zum einen die Arteria tibialis posterior, die sich in der Mitte zwischen dem Malleolus medialis, dem Innenknöchel, und der Achillessehne befindet und zum anderen die Arteria dorsalis pedis, die sich am Beginn des Fußrückens zwischen erstem und zweiten Zehenstrang (großer Zeh / Zeigezeh) auf Höhe des Kahnbeines befindet, das sich am inneren Rand des Fußgewölbes, zwischen Sprungbein und den Keilbeinen, befindet.
Bei Diabetikern kann es sowohl auf der Ebene der mikroarteriellen als auch der makroarteriellen Durchblutung zu Durchblutungsstörungen kommen, was das Problem der verzögerten Wundheilung aufgrund unzureichender Sauerstoff- und Nährstoffversorgung des Gewebes noch verschärft.
Die Mikrozirkulation ist durch die Verstopfung kleiner Blutgefäße und Kapillaren beeinträchtigt, während eine makroarterielle Insuffizienz als Verstopfung mittlerer und großer Blutgefäße definiert ist. Eine hämodynamisch signifikante makrovaskuläre arterielle Insuffizienz gilt als fortgeschrittenes Stadium der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, das chirurgische Revaskularisierungsverfahren erforderlich machen kann. Diese Gefäßverschlüsse und die daraus resultierende Wundhypoxie stellen einen wesentlichen Risikofaktor für die Entwicklung nicht heilender Wunden dar.
Venöse Insuffizienz mit Beinödemen kann die Wundheilung verzögern, da Ödeme die Diffusionsstrecke verlängern, die Sauerstoff vom arteriellen Kreislauf durch das Gewebe zum Wundbett zurücklegen muss, und da Ödeme die Kapillardiffusion durch erhöhten hydrostatischen Druck im Gewebe beeinträchtigen, der den Kapillarfluss behindert.
Eine Beeinträchtigung der Nervenfunktion ist eine häufige Komplikation von Diabetes. Alle Arten von Nervenfasern können betroffen sein, einschließlich motorischer, sensorischer und autonomer Nervenfasern. Eine Beeinträchtigung der Nervenfunktion am Fuß ist Menschen mit Diabetes oft nicht bewusst.
Neuropathie ist einer der Hauptfaktoren, die zur Entwicklung von Fußgeschwüren bei Menschen mit Diabetes führen. Etwa 60–70 % der Diabetiker leiden an neurologische Beeinträchtigungen, meist einer peripheren Neuropathie der unteren Extremitäten. Es wird angenommen, dass diese mikrovaskuläre Komponente der Erkrankung zu einer Okklusion innerhalb der Gefäße führt, die die Nerven mit Blut versorgen, möglicherweise aufgrund der direkten zytotoxischen Wirkung der Hyperglykämie.
Diese Form der mikrovaskulären Verschlusskrankheit trägt zur Entwicklung einer peripheren Neuropathie bei. Da die diabetische Neuropathie motorische, sensorische und autonome Nervenfasern betrifft, können die pathologischen Defizite deformierte, unempfindliche und trockene, rissige Füße sein.
Eine Schädigung der Nerven, die für die afferente Sinneswahrnehmung des Fußes zuständig sind, führt dazu, dass der Fuß unempfindlich gegenüber Temperatur, Vibration, Druck und Schmerz wird. Dies wird als sensorische Neuropathie bezeichnet.
Der Verlust der Empfindungsfähigkeit bedeutet, dass relativ geringfügige Verletzungen oft unentdeckt bleiben und erneute Verletzungen oder wiederholte Traumata zu einer Wunde führen können, deren Schweregrad sich zunehmend verschlimmert.
Kumulative Traumata können z.B. durch zu enge Schuhe verursacht werden, die die Zehen aneinander drückt.
Der unempfindliche Fuß warnt den Betroffenen im Gegensatz zu einem normal innervierten Fuß nicht, die notwendigen Anpassungen oder Veränderungen vorzunehmen, um die für das Fortschreiten der Wunde und die Infektion verantwortlichen Einflüsse zu stoppen.
Der unempfindliche Fuß führt nicht zu den vaskulären neuroregulatorischen Veränderungen, die erforderlich sind, um den verletzten Bereich ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen zu versorgen, die für die Wundheilung benötigt werden, was die mikrovaskuläre Insuffizienz noch verstärkt.
Die sensorische Funktion wird häufig mit einer 128-Hz-Stimmgabel und einem Semmes-Weinstein-Monofilament getestet. Die Rezeptoren für das Vibrationsempfinden liegen in der Unterhaut. Mit der Stimmgabel wird der Vibrationssinn getestet. Dazu wird die angeschlagene Stimmgabel an eine knöcherne Stelle des Fußes, wie z.B. an den Mittelfußknochen des Großzehenstranges oder an den Außen- oder Innenknöchel angelegt.
Ein Monofilament nach Semmes-Weinstein besteht aus einem einzelnen Kunststofffaden, der leicht auf die Haut des Fußes eines Patienten gedrückt wird bis er abknickt. Damit wird der Verlust der Schutzempfindung getestet. Ein gesunder Patient spürt den leichten Druck. Die frühzeitige Erkennung von LOPS, loss of protective sensation, hilft diabetischen Fußgeschwüren vorzubeugen.
Der Semmes-Weinstein-Monofilament-Test wird von Dr. Schlappack bei allen Patienten bei der Erstuntersuchung des Fußes und mindestens einmal jährlich bei allen Untersuchungen von Diabetespatienten angewendet.
Die Denervierung der Muskeln durch die diabetische Neuropathie hat direkte Auswirkungen auf die Funktion des Fußes. Die kleinen Muskeln des Fußes, der Musculus extensor digitorum brevis, die Lumbricalmuskeln und die interossären Muskeln sind häufig betroffen. Eine Lähmung dieser kleinen Muskeln führt zu einer Überstreckung der Metatarsophalangealgelenke und einer Beugung der Interphalangealgelenke.
Die Gelenke bleiben zunächst beweglich, später treten jedoch degenerative Veränderungen auf und die Gelenke versteifen sich. Die Folge eines solchen Muskelschwunds ist eine Fußform, die den Druck auf die Knochenvorsprünge erhöht, an denen bei Diabetikern am häufigsten Wunden auftreten.
Autonome Neuropathie ist eine Nervenschädigung des vegetativen Nervensystems, die zur Pathogenese von Ulzerationen am Fuß beiträgt. Das vegetative Nervensystem steuert u.a. die Schweißbildung. Eine Beeinträchtigung der Schweißbildung am Fuß trägt zur Bildung von hyperkeratotischen Plaques und Fissuren in der Haut bei. Die Hornhaut wird verdickt und drückt auf das darunter liegende Weichgewebe, was zur Ulzeration führen kann.
Ein Hornhautareal, definiert als eine Ansammlung von verhornter Haut als Reaktion auf anhaltenden Druck, kann Druck auf das Weichgewebe des Fußes ausüben. Der trockene, rissige Fuß ist eine Folge der autonomen Neuropathie mit Anhidrose und gestörter Temperaturregulation.
Diabetes gilt als eine Erkrankung, die das Immunsystem schwächt. Es wurde beobachtet, dass weiße Blutkörperchen sich in einer hyperglykämischen Umgebung möglicherweise atypisch verhalten und nicht ausreichend marginalisieren, migrieren oder die Zytokine sekretieren, die zur Bekämpfung von Infektionen erforderlich sind. Dies kann das Risiko einer kritischen Besiedlung, das heißt Mikroorganismen wachsen in der Wunde so stark, dass sie die Heilung verzögern, und einer Infektion erhöhen.
Der immunsuppressive Zustand, der bei Diabetikern mit einer offenen Wunde auftreten kann, kann zu einer kritischen Besiedlung und Infektion führen, wodurch das Risiko steigt, daß die chronische Wunde nicht heilt. Die Chronizität dieses Zustands erhöht das Risiko einer Infektion mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA), der in chronischen Wunden vorkommt.
Infektionen, die die tieferen Knochengewebeschichten befallen haben, können therapieresistent werden. Ein Patient kann durch eine Wunde als Infektionsherd einem lebensbedrohlichen Sepsisrisiko ausgesetzt sein. Dies kann eine dringende Amputation erforderlich machen, um die Quelle der lebensbedrohlichen Sepsis, einem lebensbedrohenden (Multi-)Organversagen, das durch eine fehlgesteuerte Immunreaktion des Wirts auf eine Infektion ausgelöst wird, zu beseitigen.
Trotz des Vorliegens der oben genannten prädisponierenden Faktoren muss ein unverletzter Fuß nicht unbedingt ernsthafte Probleme entwickeln. Doch ein physisches Trauma, wie z.B. ein eingewachsener Zehennagel, eine Punktion, lokaler Druck und wiederkehrende mechanische Traumata, einschließlich Reibung, Hitze oder chemische Verletzungen, kann ein auslösendes Ereignis sein.
Bei einer sensorischen Beeinträchtigung kann eine kleine Läsion fortschreiten, da sie möglicherweise unerkannt bleibt und die Ursache der Verletzung nicht behoben wird. Die fehlende Sensibilität führt zu einer Ulzeration, und die Beeinträchtigung der Blutversorgung verzögert die Heilung zusätzlich. Komplikationen durch Infektionen verstärken die Schädigung des Gewebes noch weiter.
Chronische Wunden werden im Allgemeinen als Wunden definiert, die länger als vier Wochen bestehen, ohne dass eine signifikante klinische Verbesserung eintritt. Diese chronischen Wunden können sich über die gesamte Dicke der Haut ausbreiten. Die Wunde kann sich auch in tiefere Gewebeschichten ausbreiten, darunter die Unterhaut, Muskeln, Sehnen und Knochen. Das Fortschreiten von Gefäßschäden und Infektionen kann zu Gewebeischämie, nicht lebensfähigem Gewebe und Gangrän führen, was letztendlich zu einer Amputation der Gliedmaßen führen kann.
Eine fortschrittliche Versorgung diabetischer Fußgeschwüre umfaßt auch Entlastung. Die Umverteilung der Gewichtsbelastung ist der wichtigste Faktor für die Wundheilung bei einem diabetischen Fußgeschwür. Dies wird durch die Umverteilung der Gewichtsbelastung weg von der Wunde und auf die angrenzenden Flächen des betroffenen Fußes oder Beins mithilfe von Orthesen erreicht.
Da sensorische Neuropathie einen Teufelskreis von erneuten Verletzungen aufgrund unerkannter Traumata aufrechterhält, ist die Entlastung entscheidend, um diesen sich selbst aufrechterhaltenden Kreislauf zu durchbrechen. Alternativ kann eine vollständige Entlastung durch die Verwendung von Rollstühlen, Gehhilfen und Krücken erreicht werden, um die gesamte Belastung von der betroffenen Wunde zu nehmen.
Quelle: Débridement of diabetic foot ulcers, Adv Wound Care (New Rochelle). 2022 Sep 15;11(12):666–686.